30 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Cukrzyca.mp.pl
medycyna praktyczna dla pacjentów

Cukrzyca typu 1

Dr n. med. Barbara Katra
Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ, Kraków
Cukrzyca typu 1
Fot. Sxc.hu

Przyczyna

Cukrzyca typu 1 stanowi ok. 10% wszystkich typów cukrzycy. Początek zachorowania zwykle przypada między 10., a 14. rokiem życia. Dotyczy głównie dzieci i osób młodych. Cukrzyca typu 1 jest spowodowana prawie całkowitym zniszczeniem przez przeciwciała komórek ß trzustki produkujących insulinę. Są to tzw. autoprzeciwciała, produkowane przez organizm, powodujące niszczenie własnych komórek. W efekcie dochodzi do bezwzględnego braku insuliny.

Przyczyna powstawania tych przeciwciał nie została jeszcze wyjaśniona. Są one produkowane przez system odpornościowy organizmu. Jest to zjawisko autoagresji, czyli niszczenia własnych komórek przez własny organizm. Wiadomo, że niektóre osoby mają predyspozycję genetyczną do autoagresji związaną z tzw. systemem HLA. Oprócz cukrzycy istnieje jeszcze wiele jednostek chorobowych, które powstają w wyniku autoagresji, np.: pierwotna niedoczynność tarczycy (choroba Hashimoto), nadczynność tarczycy (choroba Gravesa i Basedowa), celiakia, bielactwo, niedokrwistość Addisona i Biermera, pierwotna niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona).

Dziedziczenie

Cukrzyca typu 1 nie jest chorobą dziedziczną. Jednak chorzy na cukrzycę typu 1 mają predyspozycję genetyczną do chorób z autoagresji, i właśnie tę skłonność do autoagresji można dziedziczyć. Chory na cukrzycę typu 1 może zachorować na inne choroby z tej grupy, również osoby z innymi chorobami o tym pochodzeniu mogą zachorować na cukrzycę typu 1.

Zagadką nadal pozostaje, dlaczego u niektórych osób z predyspozycją genetyczną dochodzi do rozwoju cukrzycy czy też innych chorób wynikających z autoagresji. Uważa się, że pewną rolę może odgrywać infekcja wirusowa, która u osoby predysponowanej inicjuje zmiany na poziomie komórkowym prowadzące do powstania choroby.

Często rodzice chorego dziecka pytają, dlaczego właśnie ono zachorowało na tę chorobę, Niestety, nie umiemy na to pytanie odpowiedzieć.

Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 u dzieci jest 3 razy większe, gdy choruje na cukrzycę typu 1 ojciec. Zwiększa się również, gdy choruje rodzeństwo.

Nie ma obecnie żadnych leków, których stosowanie mogłoby zapobiec wystąpieniu cukrzycy typu 1.


Dziecko z cukrzycą w szkole i przedszkolu - poradnik dla rodziców i opiekunów [PDF]

Źródło: Ministerstwo Edukacji Narodowej - seria publikacji na temat chorób przewlekłych u dzieci

Czytaj więcej na temat cukrzycy u dzieci »

Objawy

Zwykle występują nagle. Rozwijają się w ciąg kilku tygodni (4–12). Należą do nich: wzmożone pragnienie (wypijanie od kilku do kilkunastu litrów płynów na dobę), wielomocz, chudnięcie, senność, osłabienie, skłonność do infekcji. Brak produkcji insuliny przez trzustkę doprowadza do znacznego zwiększenia stężenia glukozy we krwi i zaburzeń metabolicznych określanych jako kwasica cukrzycowa (patrz: ostre stany w cukrzycy). Podstawą rozpoznania jest stwierdzone podwyższone stężenie glukozy we krwi oraz charakterystyczne wyżej wymienione objawy.

Leczenie

Celem leczenia cukrzycy jest uniknięcie wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy poprzez utrzymanie stężenia glukozy w zalecanych dla danej grupy chorych wartościach.

Podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu chorych na cukrzycę typu 1 jest insulina. Chory ze świeżo rozpoznaną cukrzycą wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Początkowo podaje się insulinę w ciągłym wlewie dożylnym z zastosowaniem pompy zewnętrznej do podawania leków.

Ponadto uzupełnienia się dożylnie płyny i elektrolity, tzn. stosuje się kroplówki z solą fizjologiczną z dodatkiem potasu. Po osiągnięciu prawidłowych wartości glikemii we krwi i wyrównaniu zaburzeń metabolicznych (wyprowadzeniu z kwasicy ketonowej) – zwykle następuje to po kilku dniach – zaprzestaje się dożylnego podawania insuliny i zaczyna się stosować insulinę podskórnie. Jedynym sposobem leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia oraz odpowiednia dieta cukrzycowa. W celu utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi chory musi prowadzić samokontrolę, czyli mierzyć stężenie glukozy we krwi za pomocą glukometru.

Leczenie pacjenta chorego na cukrzycę typu 1 polega zwykle na 4 wstrzyknięciach (czasem więcej) insuliny na dobę lub za pomocą osobistej pompy insulinowej.

Przed posiłkami należy stosować krótko działającą insulinę ludzką (Actrapid, Gensulin R, Humulin R, Polhumin R) lub analog szybko działający (Apidra, Humalog, NovoRapid).

U osób młodych prowadzących aktywny tryb życia zaleca się stosowanie przed posiłkami analogów szybko działających. Wstrzyknięcie wykonuje się bezpośrednio przed każdym posiłkiem. Analogi insulinowe szybko działające działają do 3 (Humalog), do 5 (Apidra, NovoRapid) godzin. Ilość wstrzyknięć analogu szybko działającego zależy od liczby spożywanych posiłków, czyli zwykle 3–5. Insuliny ludzkie krótko działające są stosowane raczej u osób starszych z ustabilizowanym trybem życia, wstrzykniecie wykonuje się pół godziny przed głównymi posiłkami: śniadaniem, obiadem i kolacją.

Insuliny te działają do 6–8 godzin, dlatego oprócz głównych posiłków należy tez spożywać przekąski: II śniadanie, podwieczorek i czasem tez II kolację. Insuliny podawane przed posiłkami mają za zadanie odtworzyć wydzielanie insuliny przez trzustkę w związku ze spożytym posiłkiem. Należy jednak pamiętać, że trzustka osoby zdrowej cały czas wydziela do krwi małe ilości insuliny, jest to tzw. wydzielanie podstawowe. W tym celu stosuje się insuliny ludzkie o pośrednim czasie działania (Gensulin N, Humulin N, Insulatard, Polhumin N) albo analogi długodziałające (Lantus, Levemir). Insuliny te należy wstrzykiwać wieczorem miedzy 21.30 a 23.00, niekiedy zaleca się podawanie dodatkowego wstrzyknięcia przed śniadaniem (oprócz insuliny przedposiłkowej). Analogi szybko działające podaje się ok. 21.30, Lantus 1 raz dziennie, Levemir można też stosować 2 razy dziennie, czyli dodatkowo przed śniadaniem.

Insuliny ludzkie o pośrednim czasie działania działają 16–18 godzin, co może niestety czasem powodować poranne wysokie wartości glikemii, tzw. zjawisko brzasku, kiedy to wartość glikemii zwiększa się do ok. 5.00 do godzin rannych. Ponadto szczyt działania tych insulin następuje po 6–10 godzinach od wstrzyknięcia, co może powodować hipoglikemią w godzinach nocnych, od 24.00 do 3.30. Analogi długo działające działają we krwi do 24 godzin i nie wykazują szczytu, stąd małe ryzyko hipoglikemii. Niestety, w Polsce nie są obecnie refunowane.

Dieta

Dieta w cukrzycy typu 1 leczonej za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny oparta jest na leczeniu tzw. wymienników węglowodanowych. Ilość podawanej insuliny przed posiłkami należy dostosować do ilości spożywanych węglowodanów w posiłku. 10 g węglowodanów przyswajalnych to tzw. 1 WW, czyli wymiennik węglowodanowy. Każdego chorego na cukrzycę typu 1 dietetyczna powinna nauczyć liczenia węglowodanów w spożywanych posiłkach. Niestety, jest to żmudne i wymaga zaangażowania, ale stanowi podstawę leczenia cukrzycy typu 1. Aby chory na cukrzycę typu 1 mógł prowadzić tryb życia podobny do zdrowych osób, musi opanować perfekcyjnie liczenie węglowodanów w spożywanych posiłkach. Umożliwi to precyzyjne dawkowanie insuliny. Liczenie węglowodanów ułatwiają tabele dostępne w księgarniach czy Internecie. Istnieją już specjalne programy ułatwiające liczenie WW. Można też zakupić specjalną wagę spożywczą, która, oprócz podstawowej funkcji ważenia produktów, pokazuje ilość zawartych w danym produkcie węglowodanów, białek i tłuszczów oraz liczbę kalorii. Po dojściu do wprawy można łatwo określić „na oko” ilość węglowodanów w posiłku serwowanym w restauracji. Warto też czytać etykiety spożywanych produktów, na wielu z nich znajdują się ważne informacje na temat zawartych w nich węglowodanów. Jeżeli z czasem dojdzie do pogorszenia kontroli stężenia glukozy, zawsze trzeba zastanowić się, czy nadal liczę węglowodany w posiłkach i należy do tego powrócić, nawet po kilkunastu latach trwania choroby.

Chory korzystający z osobistej pompy insulinowej oprócz liczenia ilości węglowodanów powinien również liczyć wymienniki białkowo-tłuszczowe.

Ustalanie dawki insuliny do posiłku

Do dawkowania insuliny używa się miary – jednostek. Ilość insuliny, jaką należy podać pacjentowi choremu na cukrzycę, aby uzyskać prawidłowe stężenia glukozy we krwi, zależy od wielu czynników: masy ciała, wysiłku fizycznego, diety i od wrażliwości tkanek na insulinę charakterystycznej dla danej osoby. W ustaleniu dawki insuliny pomoże na początku lekarz, reguły, a potem też własne doświadczenie. Lekarz pomaga ustalić ilość insuliny, jaka przypada na 1 WW (10 g węglowodanów) na każdy posiłek. Znając ilość węglowodanów zawartych w danym posiłku, ilość insuliny, jaka przypada na 1 WW, można ustalić dawkę insuliny, jaką należy wstrzyknąć przed posiłkiem. Zwykle rano ilość insuliny na 1 WW jest największa 2–2,5 j., po południu i wieczorem jest mniejsza 1 j./1 WW.

W celu wyliczenia ilości jednostek insuliny na 10 g węglowodanów można posłużyć się wzorem: 500 : ilość jednostek insuliny na dobę = ilość węglowodanów w g, jaką pokrywa 1 j. insuliny

Na przykład dobowe zapotrzebowanie na insulinę wynosi 50 jednostek, czyli 500/50 = 10, tzn. wstrzyknięcie 1 j. insuliny kompensuje spożycie 10 gw węglowodanów, czyli 1 WW.

Dieta 1800 kcal zawiera 18 WW. Na śniadanie na przykład spożywamy 6 WW, a ilość insuliny na 1 WW na śniadanie to 2 j. Czyli należy podać 12 j, jeżeli wartość glikemii jest prawidłowa. Jeżeli jest za wysoka, należy podać dodatkowo tzw. dawkę korekcyjną. Do ustalenia dawki korekcyjnej służy kolejny wzór. Mówi on, o ile u danej osoby 1 j. insuliny zmniejsza stężenie glukozy we krwi, czyli określa tzw. insulinowrażliwość. 1500 : ilość insuliny podawanej na dobę. Np.: 1500: 50 = 30. Tzn. 1 jednostka insuliny zmniejsza u danej osoby stężenie glukozy o 30 mg/dl. Jeżeli wyjściowe stężenie glukozy to np.: 160 mg/dl, należy podać 2 jednostki korekty, przy założeniu, że docelowe stężenie glukozy to 100 mg/dl. Należy pamiętać, że jeżeli wypada pora posiłku, a stężenie glukozy jest za małe, czyli występuje hipoglikemia, najpierw należy zacząć spożywać posiłek, w trakcie posiłku trzeba podać przewidzianą ilość insuliny.

Remisja cukrzycy typu 1

Remisja jest to okres zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę, występuję kilka miesięcy po rozpoznaniu cukrzycy i może trwać nawet pół roku. Okres ten nazywany jest też miesiącem miodowym. Stężenie glukozy się zmniejsza, należy też zmniejszyć dawki insuliny, mogą występować częste niedocukrzenia. Czasem nie ma potrzeby podania niektórych dawek insuliny. Należy jednak pamiętać, że jest to sytuacja przejściowa. Glikemia znowu się zwiększy. Najlepiej w tym okresie często kontrolować stężenie glukozy we krwi za pomocą glukometru i podawać mniejsze dawki insuliny, nawet tak symboliczne jak 1 jednostka. Nie zaleca się zupełnego zaprzestania podawania insuliny.

Wysiłek fizyczny

U pacjentów chorych na cukrzycę zalecana jest regularna aktywność fizyczna. Pomaga ona utrzymać prawidłową masę ciała, ogólną sprawność organizmu, a także zmniejsza insulinooporność, umożliwiając redukcję dawki insuliny.

Zaleca się ćwiczenia wytrzymałościowe, takie jak: szybki marsz, bieganie, jazda na rowerze, pływanie. Ćwiczenia statyczne na siłowni nie są zalecaną formą aktywności fizycznej. Jest to wysiłek anaerobowy, powodujący zwiększenie glikemii z następowym jej zmniejszeniem po kilku godzinach. Chory na cukrzycę może również uprawiać sport wyczynowo, nawet zdobywać złote medale olimpijskie, ale wymaga to ścisłej współpracy pacjenta, diabetologa i trenera.

Przeciwwskazaniem do podejmowania nasilonej aktywności fizycznej u chorych na cukrzycę typu 1 są zaawansowane przewlekłe powikłania cukrzycy, takie jak retinopatia proliferacyjna, nefropatia, neuropatia autonomiczna, zespół stopy cukrzycowej.

Chorzy na cukrzycę typu 1 powyżej 35. roku życia, którzy chcą podjąć trening fizyczny, a dotychczas nie uprawiali żadnego sportu, a mają czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, takie jak: nadwaga, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie lipidów w surowicy, powinni zostać zbadani przez kardiologa w kierunku choroby niedokrwiennej serca. Podejmując aktywność fizyczną, należy zawsze brać pod uwagą możliwość wystąpienia niedocukrzenia bądź niekontrolowanego zwiększenia stężenia cukru we krwi i rozwoju kwasicy ketonowej (przy bardzo intensywnym wysiłku).

W przypadku niedocukrzenia wywołanego wysiłkiem fizycznym podanie glukagonu nie zawsze powoduje oczekiwane zwiększenie stężenia glukozy we krwi, ponieważ podczas wysiłku zostały wyczerpane zapasy glikogenu, z którego glukagon uwalnia glukozę. W celu uniknięcia hipo- i hiperglikemii należy często kontrolować stężenie glukozy za pomocą glukometru przed wysiłkiem, w trakcie i po wysiłku. Należy również pamiętać, że długotrwały wysiłek fizyczny w ciągu dnia, np.: wędrówka górska, może doprowadzić do niedocukrzenia w godzinach nocnych. Przed wysiłkiem fizycznym zwykle należy spożyć dodatkowo węglowodany, niekiedy także zredukować dawkę insuliny podawaną do posiłku przed treningiem, a nawet rozważyć redukcję dawki insuliny długo działające podawanej na noc. Wysiłku fizycznego nie wolno podejmować w cukrzycy typu 1, jeżeli glikemia wyjściowa wynosi >250 mg/dl (14 mmol/l) i występują ciała ketonowe moczu. Jeżeli brak ciał ketonowych (należy pamiętać, że pojawiają się one w moczu dopiero po jakimś czasie od stwierdzenia dużego stężenia glukozy we krwi), należy podać dawkę korekcyjną, wypić ok. 0,5–1 l płynów i poczekać na zmniejszenie glikemii. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podjęcia aktywności ruchowej jest stężenie glukozy >300 mg/dl (16,6 mmol/l).

Jeżeli wartość glikemii przed podjęciem wysiłku fizycznego mieści w normie, należy spożyć 1–2 WW złożonych i rozpocząć aktywność ruchową. Jeżeli glikemia przed wysiłkiem fizycznym jest zmniejszona, należy spożyć 2 WW węglowodanów prostych i skontrolować glikemię za około pół godziny, po osiągnięciu prawidłowego stężenia glukozy należy spożyć jeszcze dodatkowo 1–2 WW węglowodanów złożonych i podjąć ćwiczenia fizyczne. Nie należy podejmować aktywności fizycznej krótko po spożyciu posiłku (do godziny). W takich warunkach trudno przewidzieć działanie insuliny podanej przed posiłkiem. Ponadto wysiłek z pełnym żołądkiem nie jest zalecany, sam dodatkowo spowalnia wchłanianie posiłku.

Badania okresowe

Każdy pacjent z rozpoznaną cukrzycą typu 1 powinien pozostawać w okresowej kontroli lekarza diabetologa, wizyty powinny odbywać się co 3–6 miesięcy. W trakcie wizy lekarz koryguje terapię, rodzaj i dawki insuliny. Ponadto raz na rok lub gdy wartości glikemii nie są zadowalające, zaleca się oznaczenie 3-miesięcznego wskaźnika wyrównania cukrzycy – hemoglobiny glikowanej – HbA1c (patrz: kryteria wyrównania cukrzycy). Raz na rok należy przeprowadzić badanie okulistyczne i badanie w kierunku nefropatii cukrzycowej (patrz: przewlekłe powikłania cukrzycy).

Edukacja

Niezwykle ważną role w leczeniu cukrzycy odgrywa edukacja pacjenta dotycząca samokontroli stężenia glukozy (pór pomiarów cukru we krwi), diety, wykonywania zastrzyków insuliny. Edukacja powinna być powtarzana okresowo.

Akceptacja choroby

Choremu należy uświadomić, że leczenie insuliną będzie trwało do końca życia, ponieważ jego trzustka nie produkuje insuliny. Często bardzo trudno pacjentowi i jego najbliższym zaakceptować ten fakt. Czasem chory walczy z chorobą, neguje jej istnienie, nie mierzy stężenia glukozy, nie przyjmuje insuliny. Takie okresy buntu mogą spowodować bardzo szybki rozwój przewlekłych powikłań cukrzycy. W sytuacjach braku akceptacji choroby warto skorzystać z pomocy psychologa. Odpowiednia motywacja i spojrzenie na chorobę ułatwi leczenie i pozwoli zaakceptować chorobę. Cukrzyca typu 1 jest chorobą wymagającą dużej samodyscypliny od pacjenta, ale nie uniemożliwia mu normalnego życia.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Diabetolog
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Diabetologia
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują